Медикаментозное лечение героиновой зависимости

Число людей зависимых от героина растет по всему миру. Это приводит к большему количеству смертей и различных заболеваний. Лечение героиновой зависимости, как правило, начинается с детоксикации, а затем назначается поддерживающее лечение. Часть пациентов испытывают абстиненцию. В то время как не-медикаментозная терапия имеет определенные преимущества, тем не менее, лекарственная терапия имеет гораздо большую привлекательность и доказательную базу для того, чтобы расширять использование фармакотерапии при наркотической зависимости. В некоторых странах до сих пор широко используется заместительная поддерживающая терапия метадоном. Другие препаратами применяемыми, например, в Австралии являются бупренорфин и налтрексон, но применение этих препаратов пока требует клинических испытаний. Героин является наиболее часто потребляемым инъекционным наркотиком из незаконного оборота наркотиков в Австралии. Инъекционный героин стал применяться в Австралии в конце 1960-х годов. Используя несколько различных методов, исследователи подсчитали, что в Австралии к 1997 году уже было около 70 000 зависимых от героина человек. В последние несколько лет, количество потребителей героина в Австралии увеличивается более быстрыми темпами, чем в предыдущие четверть века.

Зарегистрированные случаи смерти от передозировки героина увеличились в Австралии мнократно от 56 человек в 1964 до 600 в 1997 году. В 1998 году было уже 737 таких смертей. И если распострание ВИЧ остается стабильным, то очень значительно увеличилось количество зараженных гепатитом С. Героиновая зависимость достаточно плохо изученное хроническое, рецидивирующее заболевание. Смертность, ориентировочно оценивается в 1-2% в год, примерно в 15 раз больше, чем в популяции того же возраста и пола, не употребляющих инъекционные наркотики.

Героин зависимые люди получают определенный эффект при лечении. Но, к сожалению, стойкость эффекта от лечения пока не очень высокая.
Фармакологическое лечение больше нравится наркоманам, чем немедикаментозные методы лечения, так как их эффективность не так очевидна. Психосоциальные вмешательства играют важную роль в фармакологических методах лечения, но оптимальный характер и степень этих психосоциальных компонентов остается спорной. Некоторые пациенты с героиновой зависимостью не подходят для фармакологического лечения или сами не желают его проводить. Поэтому, для лечения героиновой зависимости необходим широкий спектр вариантов лечения, в том числе с использованием нефармакологических методов лечения.

Преимущества лечения

Лечение может улучшить социальные и экономические аспекты, а также состояние здоровья пациента. Кроме того , употребление героина резко падает. Чем дольше пациенты находятся на лечении, тем ниже уровень употребления героина. Сокращение употребления героина приводит к снижению смертности, уменьшению инфекций и количества преступлений. Хотя не все пациенты после лечения полностью прекращают употребление наркотиков, снижение смертности от передозировки делает лечение крайне важным.

Преимущества лечения
Здоровье:
• Сокращение смертности (смертность от всех причин, но особенно из-за передозировки наркотиков)
• Снижение заболеваемости (в основном инфекции - ВИЧ, гепатит В, гепатит С, также бактериальные инфекции как проксимальные, например абсцессы вокруг места инъекций, и дистальные, например подострый бактериальный эндокардит и сокращение случаев передозировок)
• Улучшение психического здоровья
• Улучшение отношения с родственниками
• Снижение преступности
• Рост занятости
• Улучшение жилищных условий (т.е. меньше бездомных)
• Повышение уровня образования и профессиональной подготовки
• Снижение потребления наркотиков (всех видов)
• Снижение потребления героина (в том числе, полное прекращение)
Экономический:
• Официальные доходы и наличие социального страхования
• Уменьшение долгов
• Преимущества лечения перевешивают затраты как для личности, так и для общества

Детоксикация

Цель детоксикацииобеспечить безопасный и комфортный выход из зависимости от психотропных веществ. Детоксикацию не следует рассматривать в качестве единственного метода лечения, но часто она полезна как прелюдия к другим формам лечения. Кроме того, некоторым пациентам, прошедшим детоксикацию удается достичь стабильного воздержания, без дальнейшего лечения по протоколу. В Австралии, чаще всего, детоксикацию предоставляют пациентам с героиновой зависимостью в амбулаторных условиях. Амбулаторная детоксикация неуклонно растет, хотя не все пациенты подходят для такого подхода в лечении.

Клофелин(агонист альфа-2-адренорецепторов) помогает улучшить некоторые из наиболее тревожных симптомов героиновой абстиненции. Клофелин, как правило, используется в сочетании с некоторыми другими пероральными препаратами для того, чтобы обеспечить облегчение симптомов. Эти препараты включают парацетамол, для уменьшения болей в костях, дифеноксилат или лоперамид, для уменьшения диареи, и гиосцин, для контроля спазмов в животе. Бензодиазепины, такие как нитразепам, могут быть использованы для кратковременного лечения бессонницы. У небольшой части пациентов, которым назначен клофелин может развиться гипотензия. У некоторых пациентов, которые резко прекращают прием клофелина, развивается рикошетная гипертония. Лофексидин, который имеет много свойств клофелина, но, возможно, меньше побочных сердечно-сосудистых эффектов, нередко назначается вместо клофелина в Австралии.

Рецидивы после детоксикации является очень распространенным явлением. Врачи, пациенты и семьи пациентов должны быть готовы к возможности рецидива, и не отчаиваться, если это происходит. Рецидив может свидетельствовать как о необходимости повторной детоксикации, так и изменения подходов к лечению.

Заместительная терапия метадоном

Метадон, агонист опиоидов, который хорошо всасывается при приеме внутрь был введен для лечения героиновой зависимости в 1964 году и обосновалось такое применение, как замена нелегального дорогого героина с коротким действием на легальный, недорогой и имеющий более длительный период полураспада (требуется только один раз в сутки). Пациенты посещают клиники или аптеки каждый день (или несколько дней в неделю) и получают метадон и, таким образом, наркотическая зависимость находится под контролем. Детоксикация для пациентов, начавших принимать метадон не требуется . Психосоциальные эффекты также являются важной частью лечения.

Поддерживающая терапия метадоном является одним из самых тщательно исследованных методов лечения в медицине. Часть научной литературы приводит убедительные доказательства того, что лечение метадоном снижает потребление героина, смерть от передозировки наркотиков, ВИЧ-инфекции и уголовные преступления. Метадоновая терапия, как правило, безопасна, но если есть неконтролируемый прием, то это может привести к фатальным последствиям. Метадон также может быть экономически эффективным, и в большинстве стран спрос на лечение превышает доступность программ приема метадона.
Но лечение метадоном подвергается безжалостной критике со стороны многих специалистов (врачей – наркологов). Большая часть противников применения метадона обосновывают вредность метадоновой программы тем, что фактически происходит просто замена одного наркотика другим. Кроме того, абстиненция после метадоновой зависимости намного сильнее, чем героиновая. Хотя с другой стороны, ни у кого не вызывает вопросов заместительная терапия никотиновой зависимости курильщиков с помощью жевательной резинки или пластырей с содержанием никотина.

Защитники метадоновой программы утверждают, что до 85% пациентов остаются на метадоне в течение 12 месяцев. Пациенты продолжают лечение на большей дозе и в течение более длительного промежутка времени удается добиться лучших результатов. Для большинства пациентов, оптимальные результаты достигаются при дозе 60-100 мг в день. Многие пациенты нуждаются в лечении в течение, по крайней мере, двух лет. Некоторые пациенты с героиновой зависимостью не попадают в эту программу, так как необходима обязательная регистрация. Лучшие результаты метадоновой программы были достигнуты у пожилых пациентов. Такие положительные отзывы о метадоновой программе в основном приходят из западных стран. Но каким образом пациенты затем прекращают принимать метадон (абстиненция после прекращения приема метадона в несколько раз тяжелее, чем героиновая абстиненция), то достоверной этой информации об этом приверженцы метадоновой программы представить не могут.

Налтрексон

Налтрексон является длительно действующим антагонистом опиоидных рецепторов, который хорошо всасывается при приеме внутрь(per os) . Но необходимо учитывать то, что возможна тяжелая реакция при его назначении, если пациент недавно принял героин или другой опиод. Производитель этого препарата рекомендует, чтобы налтрексон применялся только через несколько дней ( до 7 дней) после последнего употребления героина. Если пациент, уже принимающий налтрексон, употребляет героин или другие опиаты, то все эффекты опиодов блокируются. Результаты применения налтрексона в качестве поддерживающей терапии очень невысокие, если пациент принимает его амбулаторно. Лучшие результаты достигаются если назначение налтрексона контролируется в рамках комплексной программы лечения, или если пациенты "мотивированные" (профессионалы- белые воротнички, лица, находящиеся на условно-досрочном освобождении, испытательном сроке или в тюрьме).

Некоторое беспокойство вызывают данные о повышенном риске смерти от передозировки во время поддерживающей терапии налтрексоном. Объясняется это тем, что прием налтрексона снижает чувствительность опиодных рецепторов. Если налтрексон принимается периодически, а затем происходит употребление в промежутках героина, риск смерти от передозировки может увеличиться.
Ускоренная детоксикация с применением общего наркоза или глубокой седации с недавних пор стали подключаться к терапии налтрексоном. Иногда такое сочетание называют ультрабыстрой детоксикацией. Но пока это метод не прошел клинические исследования, и результаты пока являются только экспериментальными.

Бупренорфин

Этот частичный агонист опиоидных рецепторов принимается сублингвально, поскольку он имеет высокую скорость метаболизма при приеме внутрь. Это препарат широко используется во Франции и в некоторых других странах. Результаты использования в целом, как правило, сопоставимы с метадоновой программы , но каждый препарат имеет свои преимущества (и некоторые недостатки). Бупренорфин можно принимать через день.

Риск передозировки при приеме бупренорфине минимален, но наркоманы на больших дозах героина могут испытывать некоторые симптомы абстиненции. Хотя бупренорфин дороже, чем метадон, тем не менее, он более предпочтителен для детоксикации, так как гораздо меньше вызывает эйфорию.

Лева-альфа-ацетилметадол (ЛААМ)

ЛААМ (также известный как левометидол ацетат) является производным метадона. Он имеет более длительный период полувыведения, чем метадон, но имеет аналогичные побочные действия. Прием препарата через день снижает стоимость лечения, а также снижает нагрузку на пациентов. Метаболиты препараты активны и прием других препаратов может нарушить выработку метаболитов. ЛААМ применяют в Австралии и в других странах.

Легальное назначение героина

Рецептурный героин был доступен для контроля героиновой зависимости в Великобритании с 1926 года. Но в, то время эффективность использования героина не изучалась. Но, насколько свидетельствуют отрывочные данные, эффективность приема небольших доз героина была аналогична метадоновой программе .В 1990 годах в Швейцарии провели исследование с использованием героина для лечения героиновой зависимости и результаты были обнадеживающие. Основным аргументом в пользу назначения героина являлось его назначение пациентам с тяжелой героиновой зависимостью.

Внутривенное введение метадона

Внутривенное введение метадона используется в Великобритании на протяжении десятилетий, хотя эффективность применения не очевидна. Медикаментозная терапия достаточно привлекательна для пациентов и в определенной степени сдерживает огромное количество наркоманов с героиновой зависимостью. Клинические исследования показывают, что агонисты для лечения безопасны, эффективны и экономически целесообразны. Диапазон фармакотерапевтических опций для контроля героиновой зависимости в Австралии в настоящее время расширяется . Спрос на все виды лечения (особенно фармакологические методы лечения) при героиновой зависимости значительно превышает предложение.